(別紙４)
平成 年 月 日
助成金申請書（第二種）
一般社団法人
私的録音補償金管理協会 殿
住 所 〒
電話
名 称
代表者名
印
貴協会の「共通目的基金の執行方法に関する取扱基準」第21条第１項の定めに基づ き、下記のとおり実費精算払いの方法により、助成金の支払いを申請いたします。
記
１
事業名
２
支払申請額
円
＊
３
収支明細書 （別紙５）
４
その他証拠書類
＊振込先の銀行名、口座番号および口座名（フリガナも必要）を別紙として
添付（指定用紙はなし）